Classification des maladies auto-immunes

Tous les auto-Ac ne semblent pas avoir un rôle pathogène mais le rôle de certains d'entre eux n'est pas discutable.

Le déclenchement est probablement multifactoriel :

• Prédisposition génétique (sexe, HLA, déficits congénitaux en certaines protéines …)
• Système immunitaire autoréactif
• Facteurs déclenchants (environnement, virus, UV, médicament, hormones …)
• Susceptibilité individuelle  

• Immunofluorescence indirecte (IFI)

• Immunoprécipitation (Ouchterlony ou électrosynérèse)

• Immuno-empreinte (Dot ou Blot)

Immunofluorescence indirecte (IFI)
sur différents substrats : (cellules HEp2, coupes d’organes, C. luciliae ...)

                                      IFI sur cellules HEp2

Résultats

- titre / aspect
- seuil de positivité*
- valeur prédictive

Causes d’erreurs multiples

è Substrat è Sérum è Incubations
è Lavages è Globuline è Microscope è Lecteur

* Tan E.M : et al: Arthritis Rheum : 1997; 40 : 1601-11.

Immunoprécipitation (Tech. d’Ouchterlony ou électrosynérèse)

Méthode désuète

- Unités arbitraires
- Absence de standardisation

- Ag. : natif / recombinant 
- Adsorption sur support
- Ag. conformationnels 
- Sérum
- Mode de révélation 
- Bruit de fond
- Seuil de positivité...

Immuno-empreinte (Dot ou Blot) 

Principe et exemple (INNO-LIA ANA Innogenetics, Gand, Belgique)

Résultats et Interprétation

À propos de la standardisation

Exemple d’un contrôle de qualité AAN, ADN, ENA (environ 100 participants)

AAN : 93 % de positifs

51 % aspect isolé
40 % aspects doubles
8 % aspects triples

ADN

ELISA : 88 % de positifs
IFI : 48 % de positifs

ENA

46 % résultats positifs
54 % résultats négatifs

Performances des dosages d'anti-ADN natif selon la méthode utilisée

- Maladie auto-immune non spécifique d ’organes.
- Nette prédominance féminine (sex-ratio 9/10)
- Femme jeune : 20-30 ans.
- Expression clinique très polymorphe.
- Présence quasi constante d’anticorps dirigés contre des auto-antigènes nucléaires.
- Maladie évoluant par poussées.
- Pas de traitement spécifique mais suspensif.

1. Rash malaire
2. Éruption lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations buccales
5. Polyarthrite non érosive
6. Pleurésie ou péricardite
7. Convulsion ou psychose
8. Atteinte rénale
    - protéinurie > 0,5 g/24 H ou cylindres
9. Atteinte hématologique
   - anémie hémolytique
   - leucopénie < 4 000/m L ou lymphopénie < 1 500/m L ou thrombopénie < 100 000/m L
10. Anomalie immunologique
   - anticorps anti-ADN natif ou
   - anti-Sm ou
   - fausse sérologie syphilitique 
   - ou ACL (IgG ou IgM) ou anti-coagulant circulant
11. Anticorps antinucléaires (hors médicaments)

Association de 4 critères pour retenir le diagnostic de lupus quelle que soit la date de survenue (sensibilité et spécificité  96%)  

Valeur diagnostique des auto-anticorps

Cas cliniques

Cas clinique A

Patient: homme, 63 ans - Médecine Interne

Anamnèse

• 1974

Clinique
Glomérulonéphrite (?)

• 1989

Clinique
Broncho-pneumopathie fébrile

Biologie
– ì polyclonale des Ig
– Plaquettes : î

Traitement
Corticothérapie mais rechutes

• Evolution 1989

Clinique
Sd. restrictif pur modéré avec fibrose pulmonaire

Biologie
– AAN : 160 Moucheté
– ADN (Farr) : Négatif

Diagnostic
Connectivite ?

• Mars 1991

Clinique
Fibrose pulmonaire
Glomérulopathie

Biologie
– Thrombopénie périph. corticosensible
– AAN : 640 Homogène
– ADN : ++ (CL et ELISA)
– ACC : Négatif
– ACL IgG : Négatif
– ACL IgM : ++
– Biopsie : bande lupique

Diagnostic
Affirmation du lupus

Traitement
Corticoïdes + bolus mensuels d'Endoxan (pendant 6 mois)

• Evolution de 1991 à 2002

Clinique
Amélioration puis aggravation fonction pulmonaire
Dépression (2000)
Perforation cloison nasale (2002)

Biologie
– AAN : ++
– ADN : +
– ACL IgG : +
– ACL IgM : ++
– Thrombopénie fluctuante

Diagnostic
Lupus symptomatique

Traitement
Arrêt Endoxan en 1996

• Situation actuelle

Fibrose pulm. non évolutive se majorant à chaque épisode infectieux.
Insuffisance rénale stable.
HTA contrôlée sous trithérapie.
Thrombopénie fluctuante.
Électrorétinogramme anormal, C.I. à la reprise du Plaquénil.

Cas clinique B

Patiente : fillette de 11 ans 

Anamnèse

• Janvier 1998

Clinique
Consultation en neuropédiatrie
Sd choréique aigu

Biologie
– Antinucléaires : 100 U (N < 50)
– Anti-ADN: négatif (IgG et IgM)
– ACL (IgG) : 20 UGPL (N < 15)
– ACL (IgM) : 30 UMPL (N < 10)
– Anti-Mito : 50 U , type M 5 (N < 20)
– Anti-M. lisses : négatif
– Coombs direct : positif
– TCA : 77/33
– ACC + (type anti-prothrombinase)

Traitement
Haldol

• Mars 1998

Clinique
Consultation en médecine interne
Chorée

Biologie
– Antinucléaires : 1/1280 Homogènes et Mouchetés (N < 1/80)
– Anti-ADN : négatif (s) (ELISA, IFI CL, Farr)
– Anti-nucléosome : négatif
– ACL (IgG) : 15 UGPL (N < 15)
– ACL (IgM) : 21 UMPL (N < 10)
– Anti-b2GPI (IgG) : 4 U (IgG) (N < 20)
– Anti-b2GPI (IgM) : 47 U (IgM) (N < 20)
– Coombs direct : positif
– ACC confirmé

Traitement
Corticothérapie : 1mg/Kg/j.

• Juin 1998

Clinique
Consultation en médecine interne
Contexte clinique : va très bien mais « ambiance » pré-lupique

Biologie
– Antinucléaires : 1/640, Homogènes, (N < 1/80)
– Anti-ADN : négatif
– Anti-nucléosome : négatif
– ACL (IgG) : négatif
– ACL (IgM) : négatif
– Anti-b2GPI (IgG) : négatif
– Anti-b2GPI (IgM) : négatif
– Coombs direct : positif
– ACC toujours présent

Cas clinique C

Patiente : patiente de 61 ans

Anamnèse

• Juillet 2000

Clinique
Consultation en médecine interne
Bilan de thrombose

Biologie
– Antinucléaires : négatif
– Anti-ADN: négatif
– ACL (IgG) : >> hors gamme
– ACL (IgG) : 17 000 UGPL (N< 15) après dilution
– ACL (IgM) : 15 UMPL (N < 10)
– Anti-b2GPI (IgG) : 2.540 UDO (N<0.200, 405nm)
– Anti-b2GPI (IgM) : négatif
– Latex & W. Rose : négatifs
– Cryoglobuline / Cryofibrinogène : négatifs
– Augmentation modérée, polyclonale des IgG.

Traitement
Corticothérapie, AVK + aspirine.

Cas clinique D

Patiente : patiente de 51 ans

Anamnèse

• 1990

Clinique
Obstruction nasale et croûtes nasales 

Biologie
Sd. inflammatoire +++

Traitement
Aucun traitement n'est efficace

• 1991

Clinique
Ulcération cloison nasale puis AEG, toux +++

Biologie
Sd. inflammatoire +++

Diagnostic
Granulome ?
Tuberculose ?

• 1992

Clinique
Atteintes :
- ORL, 
- pulmonaire
- cardiaque
- neurol. centrale
- périphérique

Biologie
– Sd. Inflammatoire +++
– ANCA ++ = anti-PR3 +++
– Biopsie : granulome

Diagnostic
Granulomatose de Wegener

Traitement
3 bolus d'Endoxan + corticoïdes + 8 plasmaphérèses
•ÄAmélioration progressive de tous les symptômes

• 1993 - 2001

Clinique
9 rechutes

Cas clinique E

Patient : homme, 61ans - Neurologie

Anamnèse

• 1993

Clinique
Fatigabilité

• 1998

Clinique
Déficit moteur des 4 membres

Diagnostic
Sclérose latérale amyotrophique (SLA) ?

Traitement 
Riluzole

• 1999

Clinique
Évolution du tableau clinique (EMG…) 

Biologie
– Anti-GM1ììì (Surprise biologique !...)
– IgM monoclonale ?

Diagnostic
Neuropathie motrice multifocale bloc conduction (NMMBC) ?

Traitement 
IgG I.V.

Auto-Ac = aide au diagnostic et au suivi des maladies auto-immunes.

Mais
– Diversité de la réponse Ac au cours des maladies auto-immunes.
– Méconnaissance des cibles antigéniques 
– Problème de la standardisation des techniques.
--> Grande prudence pour l’interprétation d’un résultat hors du contexte clinique.