Hématurie microscopique isolée

Frédéric Barbey
Chef de clinique
Division de néphrologie, CHUV
Lausanne

L'hématurie microscopique isolée est un motif de consultation fréquent en urologie et en néphrologie. Le plus souvent, elle n'a pourtant que des causes anodines mais son observation entraînait souvent des examens invasifs et coûteux, dont la justification apparaît aujourd'hui discutable. Le but de cet exposé est de montrer qu'une approche diagnostique beaucoup plus simple permet de "trier" les patients et de réserver les bilans lourds aux cas où la présomption d'une véritable pathologie est bien réelle.

Ces deux approches sont illustrées par un cas clinique présenté en début d'exposé (bilan classique) et en conclusion (critères du CHUV). 

Cas clinique : patient de 45 ans

02.2001 : Hématurie macroscopique asymptomatique conjointement à un état grippal. On procède à une échographie rénale, une urographie intraveineuse, à une cystoscopie et à une cytologie des urines sans découvrir d'anomalie.
03.2002 : Hématurie microscopique isolée persistante. Une nouvelle échographie rénale ne montre pas d'anomalie.
07.2002 : Hématurie macroscopique après un effort physique.


A ce stade, une consultation en néphrologie est demandée.

Hématurie microscopique

L'hématurie microscopique constitue habituellement une découverte fortuite. En Suisse, un dépistage systématique est effectué au cours de la scolarité obligatoire et chez les appelés du contingent. Son origine reste souvent indéterminée malgré les examens (20 à 40 % des cas restent inexpliqués après un bilan classique).

La définition de l'hématurie microscopique varie selon les auteurs :
- 2-9 hématies par champ à un grossissement 400x
- 8-13 hématies/ml d’urine non centrifugée
- CHUV : 5 hématies /chp 400x

Bandelette urinaire réactive

Sensibilité : 91-100 %
Les bandelettes sont capables de détecter l'hémoglobine de 1 à 2 globules rouges, ce qui entraîne des faux positifs.

Spécificité : 65-99 % (la myoglobine et l'hémoglobine libre sont détectées).

Valeur prédictive négative : ~ 100%.

Dans ces conditions, une bandelette négative permet d'écarter une éventuelle hématurie tandis qu'une bandelette positive nécessite une confirmation par un examen du sédiment urinaire.

Prévalence de l'hématurie dans la population générale

Les chiffres que l'on peut trouver dans la littérature sont très variables. L'âge, le sexe, le type de population considéré et la méthodologie de l'étude expliquent ces variations (tableau 1), mais en moyenne, on peut l'estimer à 5 - 9 % de la population.

Population Prévalence (%) Auteur
Enfants 0,7 (filles) et 0,1 (garçons)
1,0 - 4,0 (filles et garçons)
Dodge et al. (1976)
Vehaskari et al. (1979)
Jeunes adultes Recrues masculines de l'armée (18-33 ans) : 5,2 Froom (1984)
Adultes de plus de 50 ans 13 (hommes et femmes)
13 (hommes) et 14 (femmes)
2,5 (hommes, âge non spécifié)
4 (hommes 40 - 90 ans)
13 (hommes)
18 (hommes)
Mariani et al. (1989)
Mohr (1986)
Ritchie (1986)
Thompson (1987)
Messing (1989)
Britton (1989)
Adultes de plus de 75 ans 13 (hommes) et 9 (femmes) Mohr (1986)

Tableau 1. Prévalence de l'hématurie microscopique isolée.

Hématurie microscopique isolée (HMI)

Définition : le mot -clé est isolée. Le patient est asymptomatique, sa protéinurie inférieure à 150mg/24h. il n'y a a pas de leucocyturie et la fonction rénale est normale.

Pendant des années, la démarche diagnostique « classique » face à une HMI a consisté à soumettre le patient à une batterie d'examens complexes et coûteux : urographie intraveineuse, échographie, scanner, cystoscopie, cytologie urinaire…

Cette approche est 
- invasive
- complications médicales (réaction anaphylactoïde au produit de contraste)
- coûts élevés
- rendement discutable.

HMI transitoire ou permanente

L'hématurie transitoire est provoquée par :
- un effort physique intense
- l' activité sexuelle dans les 48 heures précédant l'examen
- les menstruations
- un traumatisme mineur…
- des néoplasies.

Il importe donc d'éliminer par l'anamnèse les causes banales ou physiologiques avant de se diriger vers un possible cancer.

D'autre part, on sait aujourd'hui qu'une hématurie transitoire a une signification clinique comparable à celle d'une hématurie permanente. Elle exige le même diagnostic différentiel (origine glomérulaire ou non).


HMI d'origine glomérulaire

Dans l'étude de Topham (QJM 1994; 87: 329-35), une ponction biopsie rénale (PBR) a été systématquement effectuée chez 165 patients dont le bilan classique n'avait pas permis de démontrer l'origine de leur hématurie. 

PBR normale 87
maladie de Berger 49
néphropathies familiales 29

Les résultats étant sans influence sur l’attitude thérapeutique, la PBR ne doit pas faire partie du bilan systématique de l’HMI.

HMI d'origine non glomérulaire

On distingue traditionnellement les HMI d'origine du haut et au bas appareil urinaire :

Rein et haut appareil urinaire

   - néoplasie
- lithiase
- polykystose familiale
- rein médullaire en éponge
- nécrose papillaire
- hypercalciurie
- hyperuricurie…

Bas appareil urinaire : vessie, prostate, urèthre.

Cancers urologiques

Les cancers urothéliaux (vessie et prostate) sont responsables de ~ 5% des hématuries microscopiques. L'âge est un facteur de risque déterminant. Leur prévalence est de < 1% dans la population < 40 ans et de 3-22% dans la population > 50 ans.

Source : Sutton JAMA 1990; 263: 2475-80

Cancer vésical : facteurs de risque

Lors de l'anamnèse, on recherchera systématiquement un rôle éventuel :

- Tabagisme chronique : > 30 UPA
- Phénacétine (en principe, interdite); cyclophosphamide (Endoxan); acide aristolochique
  (herbes "médicinales" chinoises)
- Teinture; caoutchouc; goudron; colorants; amines aromatiques
- Irradiation pelvienne…

Examen des sédiments urinaires en contraste de phase

Devant une bandelette réactive positive, la microscopie constitue l'examen diagnostique le plus simple et le plus informatif. Il est centré sur l'étude de la morphologie des hématies qui peuvent être de 2 types :

dysmorphiques = origine glomérulaire. Les hématies en traversant les capillaires glomérulaires subissent des contraintes physiques considérables qui peuvent altérer leur morphologie. On parle de fragmentocytes. Elles subiront ensuite des contraintes chimiques induites par les variations du pH urinaire et de l'osmolalité le long du tubule.

isomorphiques = origine non glomérulaire. Provenant directement des voies urinaires, les globules rouges ne subissant pas les contraintes citées ci-dessus, gardentun aspect normal en microscopie.

Sources : Birch Lancet 1979; 2: 845-6 et Elgsaeter Science 1986; 234: 1217-23.

La distinction entre hématies dysmorphiques et isomorphiques constitue la première étape de la démarche diagnostique. Elle se fait en microscopie optique mais le contraste de phase constitue un apprt indispensable (figure 1). Il génère un fin halo irrisé autour des hématies, ce qui facilite leur identification. 

Fig. 1. Examen d'un sédiment urinaire avec et sans contraste de phase (Fogazzi : The urinary sediment, 1999).

Hématies isomorphiques

Certaines hématies ont perdu leur hémoglobine (lyse) sous l'effet d'une osmolalité basse. On parle d'érythrocytes fantômes (figure 2).

Fig. 2. Hématies isomorphes (A : contenu en hémoglobine partiellement conservé ; B : érythrocytes fantômes).

Hématies dysmorphiques

Fig. 3. Différents types d'hématies dysmorphiques (A : hématie conservée ; B : fragmentocyte en anneau).

La présence d'acanthocytes, c'est-à-dire d’hématies dysmorphiques en anneau avec des protrusions vésiculaires (figures 4, 5 et 6), est hautement spécifique de l'origine glomérulaire d'une hématurie.

Fig. 4. Acanthocytes : cellules G1.

 

Fig. 5. Cellules G1 en "oreilles de Mickey".

 

Fig. 6. Hématurie glomérulaire. Différentes formes sont présentes dont plusieurs acanthocytes (cellules G1)

Pour faciliter l'échange d'observations entre différentes équipes, on a établi une nomenclature internationale des hématies glomérulaires. Chaque type est ainsi défini par un code; exemple : collier de perles glomérulaire = G2-c (figure 7).

Fig. 7. Morphotypes des hématies glomérulaires (Clin Nephrol 1992; 37:84-89).

 

Fig. 8. Passage transcapillaire d'une hématie (Kidney Int 2001; 59: 2069-72).

Il arrive que l'on trouve des tableaux mixtes (figure 9) où coexistent des hématies isomorphes parfaitement conservées et des hématies dysmorphiques.

Fig. 9. Hématies dysmorphiques (A : acanthocyte G3-a ; B : perte de l'hémoglobine au centre ; C : anneau) et  hématies isomorphes (flêche noire).

La présence de cylindres hyalins  (figure 10) formés à partir de protéines de Tamm-Horsfall est considérée comme physiologique.

Fig. 10. Cylindre hyalin. 

Les cylindres hématiques (figure 11) sont constitués d'hématies trapées dans un cylindre de protéine de Tamm-Horsfall. Ils sont hautement spécifiques de l'origine glomérulaire d'une HMI.

Fig. 11. Cylindre hématique.

Critères diagnostiques

Les critères de diagnostic d'hématurie glomérulaire diffèrent selon les auteurs. Ces études démontrent néanmoins toutes l'intérêt de la méthode (tableau 2), à l'exception du travail de Raman..
 

Références

 

Critères diagnostiques

Sensibilité (%) Spécificité (%)
Hématurie pathologique Type glomérulaire
% fragmentocytes
Non glomérulaire
Birch   100 %   96 100
Birch   80 %   98 98
Kemerchou > 10 GR/HPF 20 %   73 60
        90 90
Rizzoni > 3'500 GR/min > 80 %   96,9 95,1
Fasset > 3'000 GR/min > 80 % > 80 % 85 96
Tomita > 5 GR/HPF > 15 %   90,4 97,5
    > 1 % GR G1   89 95
Kitamoto   > 5 % GR G1   73 100
        99,2 100
Crompton > 20x106 GR/l 3 morphotypes   95 95
        93 100
Lettgen > 5 GR/ml > 30 %   71 100
    > 5 % GR G1   100 100
Köhler > 8 GR/ml > 5 % GR G1   52 98
De Santo > 3'500 GR/min > 80 % > 80 % 96,4 97,5
Roth   > 40 %   100 100
Dinda > 4 GR/HPF > 20 %   90 100
    > 5 % GR G1   100 100
Raman > 10x106 GR/l > 80 % > 80 % 21 17
        62 75


Tableau 2.
Critères de diagnostic des hématuries (GR
: globule rouge ; HPF : high-power field, champ à fort grossissement).

Critères diagnostiques du CHUV

Hématurie glomérulaire

La présence d'un ou de plusieurs des critères suivants permet de retenir l'origine glomérulaire d'une hématurie. 

- 80% de globules rouges dysmorphiques : 1 type
- 20% de globules rouges dysmorphiques répartis sur 2-3 types
- 5% d'acanthocytes (cellules G1)
- présence de cylindre(s) hématique(s) : marqueur très spécifique.

L'expérience montre que cette approche garantit une sensibilité et une spécificité > 98%.

Il existe cependant des faux positifs et négatifs.

Faux positifs : infection urinaire (peut induire 20 à 30 % de cellules dysmorphiques); lithiases; cristallurie.
Faux négatifs : maladie de Berger (le dysmorphisme est parfois faible); administration de furosémide.

Hématurie non glomérulaire

- 80% de globules rouges isomorphes.

Hématurie mixte 50 / 50

Ce concept est controversé mais une situation où coexisterait une glomérulopathie familiale et un cancer de la vessie ne peut évidemment pas être exclue.

Arbre diagnostique

Sur la base de ces critères, nous avons établi unarbre diagnostique (figure 12). 

En cas d'observation d'hématies dysmorphiques, on s'oriente vers une hématurie glomérulaire. En présence de moins de 5 hématies dysmorphiques par champ, on se trouve en face d'une microhématurie physiologique. Plus de 5 hématies par champ évoque une glomérulopathie. On propose alors un contrôle annuel de la protéinurie et de la fonction rénale. En cas d'apparition d'une insuffisance rénale et/ou d'une protéinurie > 1g/24 heures, l'indication à une PBR devra être évaluée.

En cas d'observation d'hématies isomorphes, on s'oriente vers une origine non glomérulaire. L'âge constitue un facteur de risque pour les carcinomes. Il conditionne la suite des investigations. Les auteurs américains placent la barre à 40 ans, notre attitude étant plutôt de la situer à 50 ans. En-dessous de 40 ans, une échographie permet d'éliminer ou de déceler une lithiase. Au-delà de 50 ans, un bilan complet (imagerie, cytologie, cytoscopie) peut mettre en évidence un cancer. Lorsque le bilan est négatif, le patient sera maintenu sous surveillance et le bilan radio-urologique répété en cas d'apparition de symptômes.

Fig. 12. Approche diagnostique d'une hématurie isolée.

Cas clinique : patient de 45 ans (suite et fin)

La consutation néphrologique au CHUV, basée sur l'approche décrite plus haut, a permis d'établir enfin le diagnostic, sans recourir au moindre examen invasif.

Sédiment urinaire en contraste de phase :
- 40% d’hématies dysmorphiques d'un seul type
- > 5% acanthocytes
- pas de cylindre hématique
- anamnèse suggestive

Diagnostic : maladie de Berger.

Attitude : surveillance annuelle.


Dernière révision : 10.06.05