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Hématurie microscopique isolée
Frédéric Barbey
Chef de clinique
Division de néphrologie,
CHUV
Lausanne
L'hématurie microscopique isolée est un motif de consultation fréquent en urologie et en néphrologie. Le plus souvent, elle n'a pourtant que des causes anodines mais son observation entraînait souvent des examens invasifs et coûteux, dont la justification apparaît aujourd'hui discutable. Le but de cet exposé est de montrer qu'une approche diagnostique beaucoup plus simple permet de "trier" les patients et de réserver les bilans lourds aux cas où la présomption d'une véritable pathologie est bien réelle.
Ces deux approches sont illustrées par un cas clinique présenté en début d'exposé (bilan classique) et en conclusion (critères du CHUV).
Cas clinique : patient de 45 ans
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02.2001 : | Hématurie macroscopique asymptomatique conjointement à un état grippal. On procède à une échographie rénale, une urographie intraveineuse, à une cystoscopie et à une cytologie des urines sans découvrir d'anomalie. |
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03.2002 : | Hématurie microscopique isolée persistante. Une nouvelle échographie rénale ne montre pas d'anomalie. |
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07.2002 : | Hématurie macroscopique après un effort physique. |
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Hématurie microscopique L'hématurie microscopique constitue habituellement une découverte fortuite. En Suisse, un dépistage systématique est effectué au cours de la scolarité obligatoire et chez les appelés du contingent. Son origine reste souvent indéterminée malgré les examens (20 à 40 % des cas restent inexpliqués après un bilan classique). La définition
de l'hématurie microscopique varie selon les auteurs : Bandelette urinaire réactive Sensibilité
: 91-100 % Spécificité : 65-99 % (la myoglobine et l'hémoglobine libre sont détectées). Valeur prédictive négative : ~ 100%. Dans ces conditions, une bandelette négative permet d'écarter une éventuelle hématurie tandis qu'une bandelette positive nécessite une confirmation par un examen du sédiment urinaire. Prévalence de l'hématurie dans la population générale Les chiffres que l'on peut trouver dans la littérature sont très variables. L'âge, le sexe, le type de population considéré et la méthodologie de l'étude expliquent ces variations (tableau 1), mais en moyenne, on peut l'estimer à 5 - 9 % de la population.
Tableau 1. Prévalence de l'hématurie microscopique isolée. Hématurie microscopique isolée (HMI) Définition : le mot -clé est isolée. Le patient est asymptomatique, sa protéinurie inférieure à 150mg/24h. il n'y a a pas de leucocyturie et la fonction rénale est normale. Pendant des années, la démarche diagnostique « classique » face à une HMI a consisté à soumettre le patient à une batterie d'examens complexes et coûteux : urographie intraveineuse, échographie, scanner, cystoscopie, cytologie urinaire… Cette approche est HMI transitoire ou permanente L'hématurie transitoire est provoquée par : Il importe donc d'éliminer par l'anamnèse les causes banales ou physiologiques avant de se diriger vers un possible cancer. D'autre part, on sait aujourd'hui qu'une hématurie transitoire a une signification clinique comparable à celle d'une hématurie permanente. Elle exige le même diagnostic différentiel (origine glomérulaire ou non). |
HMI d'origine glomérulaire Dans l'étude de Topham (QJM 1994; 87: 329-35), une ponction biopsie rénale (PBR) a été systématquement effectuée chez 165 patients dont le bilan classique n'avait pas permis de démontrer l'origine de leur hématurie.
Les résultats étant sans influence sur l’attitude thérapeutique, la PBR ne doit pas faire partie du bilan systématique de l’HMI. HMI d'origine non glomérulaire On distingue traditionnellement les HMI d'origine du haut et au bas appareil urinaire :
Cancers urologiques Les cancers urothéliaux (vessie et prostate) sont responsables de ~ 5% des hématuries microscopiques. L'âge est un facteur de risque déterminant. Leur prévalence est de < 1% dans la population < 40 ans et de 3-22% dans la population > 50 ans. Source : Sutton JAMA 1990; 263: 2475-80 Cancer vésical : facteurs de risque Lors de l'anamnèse, on recherchera systématiquement un rôle éventuel :
- Tabagisme chronique : > 30 UPA Examen des sédiments urinaires en contraste de phase Devant une bandelette réactive positive, la microscopie constitue l'examen diagnostique le plus simple et le plus informatif. Il est centré sur l'étude de la morphologie des hématies qui peuvent être de 2 types : Sources : Birch Lancet 1979; 2: 845-6 et Elgsaeter Science 1986; 234: 1217-23. La distinction entre hématies dysmorphiques et isomorphiques constitue la première étape de la démarche diagnostique. Elle se fait en microscopie optique mais le contraste de phase constitue un apprt indispensable (figure 1). Il génère un fin halo irrisé autour des hématies, ce qui facilite leur identification.
Hématies isomorphiques Certaines hématies ont perdu leur hémoglobine (lyse) sous l'effet d'une osmolalité basse. On parle d'érythrocytes fantômes (figure 2).
Hématies dysmorphiques
La présence d'acanthocytes, c'est-à-dire d’hématies dysmorphiques en anneau avec des protrusions vésiculaires (figures 4, 5 et 6), est hautement spécifique de l'origine glomérulaire d'une hématurie.
Pour faciliter l'échange d'observations entre différentes équipes, on a établi une nomenclature internationale des hématies glomérulaires. Chaque type est ainsi défini par un code; exemple : collier de perles glomérulaire = G2-c (figure 7).
Il arrive que l'on trouve des tableaux mixtes (figure 9) où coexistent des hématies isomorphes parfaitement conservées et des hématies dysmorphiques.
La présence de cylindres hyalins (figure 10) formés à partir de protéines de Tamm-Horsfall est considérée comme physiologique.
Les cylindres hématiques (figure 11) sont constitués d'hématies trapées dans un cylindre de protéine de Tamm-Horsfall. Ils sont hautement spécifiques de l'origine glomérulaire d'une HMI.
Critères diagnostiques Les critères de diagnostic
d'hématurie glomérulaire diffèrent selon les auteurs. Ces études démontrent
néanmoins toutes l'intérêt de la méthode (tableau 2), à l'exception du
travail de Raman.. |
| Références
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Critères diagnostiques |
Sensibilité (%) | Spécificité (%) | ||
| Hématurie pathologique | Type
glomérulaire % fragmentocytes |
Non glomérulaire | |||
| Birch | 100 % | 96 | 100 | ||
| Birch | 80 % | 98 | 98 | ||
| Kemerchou | > 10 GR/HPF | 20 % | 73 | 60 | |
| 90 | 90 | ||||
| Rizzoni | > 3'500 GR/min | > 80 % | 96,9 | 95,1 | |
| Fasset | > 3'000 GR/min | > 80 % | > 80 % | 85 | 96 |
| Tomita | > 5 GR/HPF | > 15 % | 90,4 | 97,5 | |
| > 1 % GR G1 | 89 | 95 | |||
| Kitamoto | > 5 % GR G1 | 73 | 100 | ||
| 99,2 | 100 | ||||
| Crompton | > 20x106 GR/l | 3 morphotypes | 95 | 95 | |
| 93 | 100 | ||||
| Lettgen | > 5 GR/ml | > 30 % | 71 | 100 | |
| > 5 % GR G1 | 100 | 100 | |||
| Köhler | > 8 GR/ml | > 5 % GR G1 | 52 | 98 | |
| De Santo | > 3'500 GR/min | > 80 % | > 80 % | 96,4 | 97,5 |
| Roth | > 40 % | 100 | 100 | ||
| Dinda | > 4 GR/HPF | > 20 % | 90 | 100 | |
| > 5 % GR G1 | 100 | 100 | |||
| Raman | > 10x106 GR/l | > 80 % | > 80 % | 21 | 17 |
| 62 | 75 | ||||
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Critères diagnostiques du CHUV La présence d'un ou de plusieurs des critères suivants permet de retenir l'origine glomérulaire d'une hématurie.
- 80% de globules rouges dysmorphiques : 1 type L'expérience montre que cette approche garantit une sensibilité et une spécificité > 98%. Il existe cependant des faux positifs et négatifs.
Faux positifs : infection urinaire (peut induire 20 à 30 % de
cellules dysmorphiques); lithiases; cristallurie. - 80% de globules rouges isomorphes. Ce concept est controversé mais une situation où coexisterait une glomérulopathie familiale et un cancer de la vessie ne peut évidemment pas être exclue. Sur la base de ces critères, nous avons établi unarbre diagnostique (figure 12). En cas d'observation d'hématies dysmorphiques, on s'oriente vers une hématurie glomérulaire. En présence de moins de 5 hématies dysmorphiques par champ, on se trouve en face d'une microhématurie physiologique. Plus de 5 hématies par champ évoque une glomérulopathie. On propose alors un contrôle annuel de la protéinurie et de la fonction rénale. En cas d'apparition d'une insuffisance rénale et/ou d'une protéinurie > 1g/24 heures, l'indication à une PBR devra être évaluée. En cas d'observation d'hématies isomorphes, on s'oriente vers une origine non glomérulaire. L'âge constitue un facteur de risque pour les carcinomes. Il conditionne la suite des investigations. Les auteurs américains placent la barre à 40 ans, notre attitude étant plutôt de la situer à 50 ans. En-dessous de 40 ans, une échographie permet d'éliminer ou de déceler une lithiase. Au-delà de 50 ans, un bilan complet (imagerie, cytologie, cytoscopie) peut mettre en évidence un cancer. Lorsque le bilan est négatif, le patient sera maintenu sous surveillance et le bilan radio-urologique répété en cas d'apparition de symptômes.
Fig. 12. Approche diagnostique d'une hématurie isolée. Cas clinique : patient de 45 ans (suite et fin) La consutation néphrologique au CHUV, basée sur l'approche décrite plus haut, a permis d'établir enfin le diagnostic, sans recourir au moindre examen invasif.
Sédiment urinaire en contraste de
phase : Diagnostic : maladie de Berger. Attitude : surveillance annuelle. |
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