Les méthodes de prévention (information, vaccination, dépistage et traitement) varient selon le type d'infection.

Information et modification du comportement sexuel :
Papilloma virus humains (HPV)
Herpes simplex virus (HSV)
Virus de l'hépatite B (VHB)
Virus de l'immuno déficience humaine (VIH)
Chlamydia trachomatis (CT)
Treponema pallidum (TP)
Neisseria gonorrhoeae (NG)
Trichomonas vaginalis (TV)

Vaccination :
Virus de l'hépatite B (VHB)

Dépistage :
Virus de l'hépatite B (VHB)
Virus de l'immuno déficience humaine (VIH)
Chlamydia trachomatis (CT)
Treponema pallidum (TP)
Neisseria gonorrhoeae (NG)
Herpes simplex virus (HSV)?
Papilloma virus humains (HPV)?

Traitements :

Le traitement permet de prévenir la transmission :
Chlamydia trachomatis (CT)
Treponema pallidum (TP)
Neisseria gonorrhoeae (NG)
Trichomonas vaginalis (TV)
Herpes simplex virus (HSV)

et les complications :
CT : stérilité tubaire 
HPV : cancer du col
HSV : atteinte du nouveau né
VHB : cancer du foie
VIH :  sida

Dans le cadre de prévention, il doit être bien accepté par le patient ou la patiente.

Selon les cas, on utilise :
- un prélèvement sanguin
- des prélèvements urogénitaux

Le diagnostic direct permet un diagnostic étiologique : isolement de l ’agent pathogène au site de l ’infection. Cependant, certains agents pathogènes sont peu, voire non cultivables sur milieux usuels. La survie de l'agent pathogène est souvent faible en milieu de transport. En outre, les cultures sont peu adaptées aux études épidémiologiques.

Le sérodiagnostic est rapide, simple, automatisé, peu coûteux. C'est parfois la seule méthode diagnostique possible (T. pallidum). Le transport et stockage des sérums sont aisés et le prélèvement est bien accepté par le patient.

Syphilis

Agent pathogène : Treponema pallidum

On distingue 4 sous espèces de T.pallidum :
T.pallidum subsp.pallidum, responsable de la syphilis
T.pallidum subsp.pertenue, responsable du pian
T.pallidum subsp.endemicum, responsable du bejel
T.pallidum subsp.carateum, responsable du pinta.

Agent non cultivable in vitro donc diagnostic essentiellement sérologique.

La sérologie tréponémique ne permet en rien  de différencier une infection à Treponema pallidum d’une tréponématose endémique qu'elle soit due au pian (toutes les régions chaudes et humides), au bejel (Afrique sub-saharienne, Maroc, Afghanistan, Iran) ou au pinta (Mexique, Amérique centrale et Amérique du Sud). Au vu des risques sanitaires de la syphilis, devant un test positif, le traitement est fortement recommandé même si la notion de séjour en pays endémique écarte à priori une syphilis.

Transmission

- Sexuelle : risque 1/3 lors d'un rapport non protégé
- Mère enfant : faible au 1er trimestre
- Transfusion sanguine : contrôle des donneurs

Epidémiologie

La découverte de la pénicilline et l'utilisation des tests de dépistage ont entraîné une diminution de l’incidence. On note pourtant la réapparition d’épidémies aux USA, en Europe de l’Est, en France liées au HIV, à la toxicomanie, à l'ouverture des frontières et à l'appauvrissement des populations.
 

Rwanda : 3.2%
Ethiopie : 10.9%
Chili : 3.4%
Inde : 3.4%
France ?

La contamination fœtale est possible pendant 8 ans après la contamination de la mère en l'absence de traitement. Le passage des tréponèmes est possible dès la 2ème semaine de grossesse.

Aux États Unis, on observe une recrudescence, en particulier chez les toxicomanes et les prostituées, en rapport avec l’utilisation de crack.

En France (données des Centres de don de sang), on note une diminution de l’incidence des profils sérologiques syphilitiques de 3,9/10 000 tests en 1987 à 1,3/10 000 tests en 1991. La sérologie prénuptiale n'est plus obligatoire depuis 1992. La syphilis reste considérée comme une maladie rare, mais on a enregistré une résurgence en 2000-2001.

Diagnostic différentiel d'une syphilis primaire

La syphilis primaire se traduit par une ulcération génitale, classiquement indolore et indurée qui passe le plus souvent inaperçue et qui guérit spontanément. La sérologie est souvent négative et l'on recourt au diagnostic direct au fond noir.

La symptomatologie exige un diagnostic différentiel puisque d'autres étiologies infectieuses sont possibles :
 - Virus herpes simplexe : HSV
- Treponema pallidum
- Hemophilus ducrey
- Chlamydia trachomatis (Sérotypes L)
 

Diagnostic (nombre)

Phase I : chute rapide des Anticorps et disparition en 3 à 6 mois.

Fig. 1. Interprétation des tests de dépistage.

VDRL (1% de faux positifs en France) : le phénomène est transitoire et lié à une grossesse, MNI, tuberculose, toxoplasmose, paludisme ou chronique et attribuable à une maladies auto-immune (LED, sclérodermies...) ou à une dysprotéinémie (myélomes, Waldenström... ).

En cas de VDRL faussement positif, faire une recherche d 'anticorps antiphospholipides : la présence de ces anticorps est associée à un risque thrombotique augmenté et à la survenue d 'avortements à répétition.

TPHA : le phénomène est rare, souvent transitoire et d 'origine non identifiée. On a observé des réactions croisées avec la maladie de Lyme (rare).

FTA-abs : les faux positifs sont possibles en présence de facteurs rhumatoïdes ou d 'anticorps anti-DNA. Réaction croisée avec la maladie de Lyme.

IgM

Nelson

Précoce
Syphilis active
Syphilis congénitale
Suivi thérapeutique

Un seul réactif commercialisé : MarBlot IgM et IgG (Ingen)
Positif si 3 bandes 47kDa, 17kDa, 15.5kDa
Immuno-blot : 47kDa, 17kDa, 15.5kDa et peptide synthétique dérivé d’une protéine transmembranaire (TmpA)

Syphilis et grossesse

L'approche diagnostique de cette situation délicate est illustrée par les deux algorithmes ci-dessous.
 

  Fig. 2. Sérologie tréponémique chez la femme enceinte.

Fig. 3. Diagnostic biologique de la syphilis congénitale.

Fig. 4. Algorithme du diagnostic de l'infection VIH en biologie clinique : cas utilisant un test de 4ème génération.

Fig. 5. Cinétique d’apparition des différents marqueurs d’une infection par le VIH.

Fig. 6. HBV : transmission mère enfant en l’absence de prophylaxie.

Fig. 7. HBV : prophylaxie de la transmission mère enfant.

Fig. 8. Incidence des infections à C. trachomatis dans la population féminine américaine.

Résultats : 92,9% de résultats négatifs. Les résultats positifs (7,1%) ont conduit à un traitement dans 94,5% des cas positifs. Un contrôle après traitement sur 81,1% des femmes traitées a montré un taux d'échec de 8,9%. Au total, 69 femmes ont été traitées, ce qui statistiquement a permis d'éviter un grand nombre de complications (figure 9).
 

* Paavonen J, Eggert-Kruse W : Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Hum Reprod Update 1999 Sep-Oct;5(5):433-47.

Fig. 9. Conséquences potentielles de l'absence de traitement d'une infection à CT sur les femmes de l'étude du Val de Marne.

Les tests sérologiques ne sont pas utiles dans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses à C. trachomatis mais présentent un intérêt lors d’infections profondes :
- salpingite, péri-hépatite, épididymite,
- lymphogranulomatose vénérienne,
- pneumopathie du nouveau-né.

Dans les infections asymptomatiques, le meilleur outil diagnostic est la recherche par des méthodes d’amplification génique (PCR, LCR, TMA, SDA…).

Dans les infections symptomatiques, la sérologie est capitale dans le diagnostic des infections profondes.

Tests sérologiques

La micro-immunofluorescence reste une méthode de référence. Elle permet la comparaison du titre des anticorps vis à vis des trois espèces et la différenciation des IgG, IgA et IgM. 

Les tests EIA permettent la détection des anticorps vis à vis des trois espèces et la différenciation des IgG, IgA et IgM, mais ces trousses ne sont pas standardisées. 

L'interprétation des tests sérologiques en tant que marqueurs de l’infection est basée sur les critères suivants :
- augmentation des anticorps de quatre fois le titre d’IgG sur deux sérums  (3 à 4 semaines),
- taux d'IgG élevé vis à vis d'une des trois espèces,
- présence d'IgM.

Perspectives

L'attente actuelle des biologistes est multiple :
- une méthode de référence sensible, spécifique et reproductible,
- des marqueurs fiables d’infection aiguë (IgA locaux?) et de gravité (anti-hsp60 et séquelles chroniques inflammatoires?).

Herpes simplex virus : HSV1 et HSV2

On connaît 2 sérotypes très proches de l'herpès :
- HSV1 qui touche préférentiellement la muqueuse oropharyngée,
- HSV2 qui affecte surtout la muqueuse génitale ( mais 10 à 40% de HSV1 au niveau génital).

Les protéines structurales du virus sont des cibles majeures de la réponse anticorps (protéines d'enveloppe, du tégument et de nucléocapside).

On observe une homologie de séquence >80% entre les glycoprotéines des virus de chaque sérotype.

La protéine gG est beaucoup plus spécifique du type.

Les tests actuellement disponibles ne sont pas spécifiques. La plupart des réactifs sur le marché sont des tests ELISA (IgG et IgM) n'utilisant pas le gG. 

Les tests spécifiques (gG1 et gG2) sont des ELISA utilisant des gG purifiées ou recombinantes mais sont peu sensibles en primo-infection ( IgG en 1 à 3 mois).

Intérêt du diagnostic sérologique

Etudes séro-épidémiologiques

L' HSV1 peut être retrouvé dans 30 à 40% des primo-infections génitales tandis que les études basées sur la séroprévalence HSV2 sous-estiment probablement l'importance des infections herpétiques génitales.

Définition du statut immunitaire (candidats à la greffe)

Herpès génital

L'herpès génital chez la femme enceinte

Le problème principal est celui d'une éventuelle infection asymptomatique risquant de contaminer le nouveau-né au moment de la filière génitale.Pour l'aborder, on s'efforcera d'abord de connaître les antécédents cliniques biologiquement prouvés (culture et typage) des partenaires. On établira ensuite un bilan sérologique des deux partenaires et on surveillera l’apparition de lésions en période périnatale.

Pour le dépistage sérologique des mères infectées par HSV pendant la grossesse :
- extrême gravité de l’infection lorsqu’elle a lieu,
- possibilité de mesures préventives dans les couples discordants : femme séronégative et homme
  séropositif, 
- tests spécifiques anti-HSV2 et anti-HSV1 commercialisés depuis peu.

Contre le dépistage sérologique des mères infectées par HSV pendant la grossesse :
- fréquence des situations inutilement anxiogènes pour une très faible fréquence d'infection chez les
  nouveaux nés, 
- absence de paramètres virologiques ou biologiques prédictifs de la transmission au fœtus pendant le
  travail. 

Recommandation à une femme enceinte séronégative pour HSV : si partenaire séropositif pour HSV : rapports sexuels protégés le dernier trimestre de la grossesse.

Perspectives

L'attente actuelle des biologistes porte sur la mise en évidence du virus au site de l'infection et sur des techniques sérologiques spécifiques permettant un diagnostic précoce et spécifique en fonction du type et du stade de l’infection et de distinguer entre infection active et latente. En outre, il serait souhaitable de standardiser les techniques de dépistage et de titration.
  

On ne sait pas le cultiver in vitro en culture cellulaire Son diagnostic n'est possible, depuis 1984, que par des méthodes de biologie moléculaire qui ne sont pas encore vraiment utilisées en routine en France.

Les HPV urogénitaux ont été classé en fonction de leur potentiel oncogène : 
HPV à « bas risque » : 6, 11, 42, 43, 44
HPV à « haut risque » : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Fig. 10. Histoire naturelle d’une infection à HPV à haut risque oncogène au niveau du col.