Pré- et postanalytique dans le laboratoire d’analyses médicales

Maurice SCHMIDT
Fondation des laboratoires des Hôpitaux du canton de Neuchâtel

Sommaire

Variables contrôlables
Position du patient
Stase (garrot)
Variations nycthémérales
Alimentation
Dénutrition

Variables incontrôlables
État fébrile
Chocs et traumatismes 
Transfusion

Deuxième partie : quelles sont les obligations légales concernant les LAM

Qui juge de la conformité du contrôle de qualité ?
Bases légales et réglementaires
Convention QUALAB (Partenaires)
Recommandations finales : le Manuel de Qualité  

Première partie : importance du mode de prélèvement des échantillons

Prélèvements sanguins = variables biologiques contrôlables ou incontrôlables

A. Contrôlables

Position du patient

Chez le patient couché, on observe une hémodilution relative. 

Chez le patient debout on observe une hémoconcentration relative.

Le passage de la position couchée à la position debout provoque une diminution du volume sanguin d’environ 10%. La concentration sanguine des macromolécules est augmentée proportionnellement.

Tableau 1. Conséquences du passage de la position couchée à la position debout sur la concentration sanguine de différents constituants (d’après Fielding et al., Scand. J. Clin. Lab. Invest. 40:615-621, 1980; *données personnelles).

Stase (garrot)

Ne doit jamais dépasser 1 minute.
Augmente localement la pression sanguine (env. 60 mm Hg).
Provoque une hémoconcentration localisée due à l’augmentation de la filtration de la phase aqueuse à travers les parois des vaisseaux capillaires.

Tableau 2. Conséquences de la prolongation de la stase de 1 à 3 minutes sur la concentration sanguine de différents constituants (d’après Statland et al., Clin. Chem. 20:1513-1519, 1974; *données personnelles).

La kaliémie peut augmenter pendant le prélèvement.

Exemple : un homme de 55 ans a été hospitalisé avec une kaliémie de 6.9 mmol/l, sans hémolyse apparente, valeur obtenue sur un prélèvement effectué en ambulatoire. Tous les autres tests étaient normaux. Durant son hospitalisation, les kaliémies du patient étaient normales (3.5-4.5 mmol/l).
Après enquête, il est apparu que le premier prélèvement avait été collecté avec l’application d’un garrot et des mouvements répétés de « pompage » avec le poing.
La cause de cette pseudokaliémie était ce « pompage », destiné à rendre les veines suffisamment saillantes. La contraction répétée des muscles de l’avant-bras provoque un relargage de potassium puisqu’il y a réduction de la négativité intracellulaire durant la dépolarisation des cellules musculaires, causant une sortie massive de ions K+. Cet effet peut causer une augmentation de la concentration sanguine de potassium de 1-2 mmol/l, avec une augmentation transitoire jusqu’à 2.7 mmol/l, vérifiée par la suite sur un sujet sain dans les mêmes conditions.

De nombreux constituants des fluides biologiques montrent des variations cycliques au cours du nycthémère (gr. Νυζ nuit; Ημέρά, jour : espace de temps comprenant un jour et une nuit, c’est-à-dire 24 heures).

Les raisons en sont diverses : position, activité, alimentation, stress, lumière/obscurité, sommeil/veille.

Tableau 3. Exemples de paramètres courants affectés au cours du nycthémère.

Alimentation

-Le régime alimentaire de chacun a une influence considérable sur les constituants plasmatiques.

- Des études menées avec des alimentations standardisées montrent des modifications de la concentrations des différents constituants sanguins et de leur excrétion peu de jours après leur application.

- 4 jours après la modification d’un régime normal en régime à haute teneur en protéines, les concentrations d’urée et d’urate plasmatiques sont doublées, ainsi que leur excrétions urinaires.

- Les concentrations de cholestérol et de phosphate sont également augmentées.

- Un régime à haute teneur en graisses provoque une diminution du pool azoté, du fait de l’excrétion de ions ammonium nécessaire au maintien de l’équilibre acido-basique.

- L’absorption d’aliments à haute teneur en cholestérol n’a que peu d’effet sur la concentration plasmatique de cholestérol : une absorption de 50% de cholestérol supplémentaire ne provoque une augmentation du cholestérol plasmatique que de 0.1 à 0.3 mmol/l.

- Les constituants affectés par une ingestion récente de nourriture sont : le glucose, le fer, les lipides et la phosphatase alcaline (isoenzyme intestinal).

- Le prélèvement chez un patient à jeun est donc recommandé.

Cas de la caféine

Accroît l’excrétion des catécholamines
Accroît la concentration d’acides gras libres et de glycérol jusqu’à 30%, ainsi que celle des lipides et des lipoprotéines dans une moindre mesure
Stimule la production de liquide gastrique
Stimule la diurèse (Na, K, Ca, Mg)

Cas de la nicotine

Augmente :
Glucose (+ 0.6 mmol/l 10 min. après avoir fumé une cigarette)
Lactate (hypoxie tissulaire), Triglycérides, CRP, Erythrocytes (compensation de la haute teneur en COHb), Leucocytes (+ 30%), Lymphocytes, CEA (+ 50%)

Diminue :
Fer, Urate, Urée, Créatinine, Lp(a) (- 40%), Immunoglobulines (la réponse immunitaire est affectée), Spermatozoïdes (nombre, motilité)

Cas de l’alcool

Provoque de nombreux troubles métaboliques, dont :

A cours terme :
Glucose (+ 20-50%), Triglycérides, Trou anionique dans les cas aigus.

A long terme :
Paramètres hépatiques (ASAT, ALAT, GGT), ainsi que CDT, Acide folique, Catécholamines.

Dénutrition

- Touche les cas d’anorexie, et les personnes âgées vivant seules.
- Diminution de la protéinémie totale, notamment l’albumine et la β-globuline.
- Diminution rapide du complément C3, de la RBP, de la TRF et de la préalbumine.
- Augmentation de la γ-globulinémie.
- La concentration du cholestérol, des triglycérides et des lipoprotéines peut être réduite de moitié.
- La concentration de glucose est proche de la normale.
- Les concentrations d’urée et de créatinine sont très diminuées, en relation avec la perte musculaire.
- Les hormones thyroïdiennes sont considérablement réduites, particulièrement la thyroxine.

Un exemple de malnutrition 

Une femme de 75 ans en état de confusion mentale a été hospitalisée. Son profil électrolytique était très anormal : Na 162 mmol/l, Cl 125 mmol/l.

Trois jours après son hospitalisation, ces valeurs étaient redevenues normales, et elle était bien et alerte. Elle s’est cependant plainte de la qualité de la nourriture de l’hôpital, particulièrement à propos des soupes dont elle était friande et dont on l’avait privée.

Après enquête, il s’est avéré qu’elle avait consommé, durant les dix heures précédant son hospitalisation, 6 grands bols de soupes diverses. Son ingestion totale de sodium a été de ce fait de l’ordre de 1.3 à 1.9 moles (58 à 110 g), quantité qui même diluée par les fluides corporels, a été suffisante pour élever la concentration sanguine de NaCl dans une proportion si remarquable.

Son état confusionnel était du à l’effet hyperosmotique du sodium, causant une perte d’eau des cellules du cerveau.

B. Incontrôlables (état pathologique sous-jacent)

- Induit des perturbations du métabolisme hormonal :

Insuline ↑, augmentation consécutivement à une hyperglycémie
Hormone de croissance ↑, glucagon ↑ 
Thyroxine ↓  
Corticotropine↑ , cortisol↑  
Excrétion urinaire des 17- cétostéroïdes et 17-hydroxycorticostéroïdes ↑↑  
Hormone antidiurétique ↑

- Accélère le métabolisme des lipides.

- Est associé à une alcalose respiratoire.

- L’élévation du pH plasmatique augmente l’excrétion des électrolytes.

- Augmentation sensible de la concentration de créatinine et d’urée.

Indépendamment de la cause du traumatisme, un certain nombre de caractéristiques biochimiques de l’organisme changent de manière importante

Sont augmentés :

Cortisol (3 à 5 x)
Aldostérone, hormone de croissance, rénine
Catécholamines (stress)
Enzymes des muscles squelettiques
Lactate (apparition d’une acidose métabolique)
Fibrinogène (peut doubler entre 2 et 8 jours après l’événement)

Indépendamment des problèmes potentiels bien connus liés aux transfusions sanguines, il existe de nombreuses conséquences sur la composition des fluides biologiques circulants :

Protéines ↑↑ , LDH ↑↑ (lyse érythrocytaire), K+ ↑↑ (lié à la conservation du sang), Fe ↑↑↑  (sidérose).  

Deuxième partie : quelles sont les obligations légales concernant les LAM

Quels documents doit-on conserver ?

Un exemple concret

Le CQ externe n’était pas conforme dans sa totalité l’an passé dans votre laboratoire. Vous aviez changé d’instrument analytique il y a 15 mois.

Pour éviter une pénalisation vous demandez le conseil d’un expert ( voir règlement QUALAB).

Celui-ci vous rend visite et veut voir les résultats de votre CQ interne et externe.

Il requiert les documents des 2 années précédant le changement de technique et ceux depuis pour les calibrateurs utilisés, les lots du matériel de CQ interne etc. Avez-vous ces données ? Devez-vous les garder si longtemps ?

Qui juge de la conformité du contrôle de qualité ?

La QUALAB : COMMISSION SUISSE POUR L’ASSURANCE QUALITE DANS LE LABORATOIRE MEDICAL

La QUALAB définit le Concept d’assurance qualité dans le laboratoire médical. Ce concept contient les directives d’application et fait partie intégrante de la convention de base pour l’assurance qualité entre assureurs et prestataires dans le cadre de la liste fédérale des analyses.

Site internet : www.famh.ch/concept_f.htm

L’exigence pour le contrôle de qualité interne est de conserver 5 ans les protocoles du Manuel de qualité.

Bases légales et réglementaires

- Le concept d’assurance qualité dans le laboratoire médical est fixé par :

Art. 58 LAMal
Art. 77 OAMal

- Directives de la liste fédérale des analyses (« Code OFAS »)

- Les CFLAM (Critères de fonctionnement des laboratoires d’analyses médicales) sont accessibles sur internet : www.smis.ch/cscq/fr/cflam_fr/

Convention QUALAB

Tableau 4. Les partenaires de la convention QUALAB.

- Contrôle de qualité interne (CQI)

Le CQI fait partie intégrante de l’assurance qualité,
Il permet la détection précoce des erreurs analytiques,
Il doit être effectué régulièrement,
Toutes les valeurs doivent être consignées dans un journal de laboratoire, notamment : Date, heure, type et numéro de lot des matériaux de contrôle,
Les résultats sont archivés pendant 5 ans au moins.

La QUALAB fixe une liste des analyses pour lesquelles un contrôle de qualité externe est obligatoire pour tous les laboratoires.
Chaque laboratoire doit participer (pour les analyses qu’il facture de cette liste) à au moins 4 contrôles par an.
Chaque laboratoire doit pouvoir fournir – sur demande – les certificats et résultats y relatifs (sondages par tirage au sort aléatoire).

Sanctions

Le comité de la QUALAB détermine les laboratoires médicaux passibles de sanctions et d’expertises et ordonne celles-ci.

Elles concernent les 3 aspects suivants :

La participation : les laboratoires médicaux qui, en 2 ans, n’ont pas participé aux 8 contrôles prescrits, sont exclus pour 1 année, ou, en cas de récidive, définitivement du remboursement par les assureurs.

La précision : si la précision des mesures par analyse se situe en dehors des critères d’évaluation fixés par la QUALAB, une expertise est ordonnée aux frais du laboratoire médical concerné. L’expertise et les conseils comprennent l’ensemble de l’assurance qualité selon QUALAB et CFLAM.

Les contrôles subséquents : les LAM qui ne remplissent pas les conditions fixées subissent un contrôle annuel pendant 3 ans. La récidive du non-respect des directives de participation durant la période de contrôle entraîne la cessation des paiements par tous les assureurs sociaux. Les LAM qui ne satisfont pas aux directives concernant les critères d’évaluation sont soumis, chaque année et à leurs frais, à une expertise annuelle.  

Le Manuel de Qualité doit contenir les données concernant :

- Les méthodologies et les valeurs usuelles correspondantes
- Les appareils
- Les réactifs
- Les comptes rendus de calibration
- Les résultats du CQI
- Les résultats du CQE
- Les archives
- Le personnel.