Toxoplasmose et grossesse :
l’apport du diagnostic sérologique

Jade Zufferey
Laboratoire UNILABS 
Rue de la Vigie 5
1003 Lausanne

Sommaire

Morphologie
Mesure de prévention
Marqueur de l'infection
Prévalence de la toxoplasmose
Diagnostic
Dépistage de la toxoplasmose
Marqueurs sérologiques
Exemples de cas
Interprétation

Morphologie 

Toxoplasma gondii est un protozoaire, parasite intracellulaire obligatoire. Il peut traverser la barrière placentaire pour contaminer le foetus.

• la forme oocyste que l'on retrouve dans l'environnement et c'est sous cette forme que le parasite est excrété par le chat qui est son hôte définitif

• la forme bradyzoïte dans les kystes, que l'on peut trouver chez tous les animaux homéothermes.

Mesures de prévention                                      

• mesures alimentaires : laver les végétaux, cuire la viande, éviter la consommation de viande crue ou insuffisamment cuite,

• porter des gants pour le jardinage,

• éviter les contacts avec les chats.

Marqueurs de l'infection                                                                                

Chez 80% des malades, on trouve également des IgA. Longtemps utilisé pour dater l'infection toxoplasmique, ce marqueur est tombé en désuétude avec l'apparition des tests d'avidité.

Enfin, les IgG montent très rapidement pour atteindre un plateau et décroître par la suite. Ils resteront cependant positifs à vie.

On peut de manière exceptionnelle observer une séroréversion, c'est-à-dire une négativation de la sérologie chez des patients hautement immunodéprimés (greffés de moelle par exemple) ou des enfants non infectés nés de mères qui ont contracté la toxoplasmose durant la grossesse. Ces anticorps maternels vont décroître pour devenir négatifs.

Prévalence de la toxoplasmose                                                                 

Elle augmente avec l'âge mais elle varie aussi en fonction de certaine données géographiques.

 

Figure 3. Prévalence des anticorps anti-T. gondii dans la région lausannoise : pourcentage de patients positifs en fonction de la tranche d'âge (état en 1993).

Dans les études récentes, on note une baisse nette en terme de séroprévalence dans la population due à des modifications alimentaires.
Des travaux du type de ceux de Marie-Laure Dardé publiés en 2002 ont apporté des nouveautés dans le domaine de la toxoplasmose. En analysant une centaine de souches toxoplasmiques isolées de patients congénitalement infectés ou immunodéprimés, elle a montré que malgré l'énorme diversité géographique et zoologique de ce parasite, il n'y a que trois lignées génotypiques. Dans 80% des cas d'infection, le type 2 est concerné. Ce type 2 est de plus non virulent pour la souris chez qui il ne donne que des kystes. Il existe en effet chez la souris une sécrétion contrôlée et protectrice d'interféron gamma. Par contre, in vitro, on observe une formation plus facile de kystes et de bradyzoïtes qu'avec les types 1 et 3.
 

TOXOPLASMOSE	Type 1	Type 2	Type 3
Congénitale (n = 86)	~ 8,1 %	~ 8,5 %	~ 2,3 %
Immunodéprimés - SIDA (n = 48)	12 %	76 %	~ 11 %
Immunodéprimés - hors SIDA (n = 14)	~ 19 %	75 %	~ 6,3 %

Tableau 1. Répartition des principaux génotypes de T. gondii (d'après ML Dardenne, 2002).

Diagnostic                                                                                  

Le diagnostic moléculaire (PCR) est une technique validée, très importante et très utile sur prélèvements de liquide amniotique. Par contre, ce test n'est pas utilisé dans le diagnostic de la primo-infection chez la femme enceinte. Lors d'une infection aiguë, le parasite n'est retrouvé dans le sang que dans 50% des cas (travaux de Joynson et coll. 2001).

 

Figure 4. : parasitémie de T. gondii mesurée par PCR (d'après D.H.M. Joynson and E.C. Guy, 2001), en haut et en bas, à titre de comparaison, profils sérologiques classiques.

La cinétique de tous les marqueurs sérologiques de la figure 4 correspond à une réalité moyenne. En réalité, il est quasi impossible d'interpréter les résultats d'une sérologie sur une prise de sang individuelle à l'aide de ce genre de schéma. Les cinétiques décrites dans la littérature sont très variables et ne concernent que 90% des patients. En pratique, on observe plus souvent des exceptions, soit des réponses majeures chez des patients qui ont des anticorps qui montent à plus de 1000 unités internationales en IgG et qui restent très longtemps séropositifs ou des réponses mineures souvent liées au traitement.

Dépistage de la toxoplasmose                                                          

La question cruciale est de savoir s'il s'agit d'une femme enceinte non immunodéprimée. Les conséquences sont, pour les deux groupes, sérieuses mais pour le contexte de la femme enceinte, ce qu'on veut prévenir, c'est la primo-infection. En dépit des mesures de préventions vues précédemment, environ 2 grossesses sur mille feront une séroconversion. Les données du CHUV à Lausanne sont de 7 pour mille. 

La manière la plus fiable de diagnostiquer une séroconversion reste le suivi sérologique. On recommande actuellement de faire 7 sérologies chez une femme enceinte séronégative. En effet, les symptômes ou les signes cliniques ne sont présents que dans 5% des patientes et ils sont le plus souvent non spécifiques (fatigue, malaise, fièvre, myalgies). Un signe très important est la présence de lymphadénopathie.

Plus l'atteinte est précoce et plus le risque de dommages graves pour le foetus est important (voir figure 5). Il est donc essentiel de poser le diagnostic et d'instaurer un traitement aussi tôt que possible.
 

Figure 5. : Toxoplasmose congénitale (tétrade de Sabin).

L'infection toxoplasmique est traitable mais le traitement doit être précoce notamment sur les 90% d'enfants qui vont naître asymptomatiques mais infectés par le toxoplasme. Un traitement précoce permettra de réduire de 50% à 10% le nombre d'enfants qui seront atteints pendant les 18 premières années de vie.
Le risque de transmission du parasite augmente en fonction de l'âge de la grossesse pour passer de 4% en début de grossesse à 30% (tableau 2).

 

	Pratlong et al (1994)			Hohfeld et al (1994)
Gestation (semaines)	7-15	16-28	>28	3-14	15-26	27-34
Infection maternelle	102	70	15	1398	745	38
Infection congénitale	4	12	8	52	123	11
Taux de transmission (%)	3,8	17,1	53,1	3,7	16,5	28,9

Tableau 2. Risque d'infection congénitale selon l'âge gestationnel au moment de l'infection maternelle.

Quand on dépiste une femme enceinte, ce que l'on veut éviter c'est un faux positif. Or, selon les recommandations suisses, le screening sur l'immunité ne doit porter que sur un seul dosage et les patientes rendues à tort IgG positives ne seront pas revues.
Chez les patients immunocompromis, il faut par contre éviter les faux négatifs.
Lors de la toxoplasmose aiguë, les trachyzoïtes sont rapidement transformés en bradyzoïtes grâce à la réponse  immunitaire et le parasite sera maintenue à l'état  de kystes dans n'importe quel endroit du corps et ne poser aucun problème. Si la réaction immunitaire fait défaut, on aura une transformation en abcès et une pathologie grave.
On admet pour les mères immunocompétentes, IgG positives qu'elles sont immunes et ne vont donc pas transmettre le parasite au fœtus. Cependant des exceptions existent. Trois sont décrites et nous revenons toujours sur les mêmes. Ce sont celles de Desmond, de Marti et de Pons. Dans deux de ces trois cas, il s'agissait d'infection toxoplasmique aiguë acquise deux mois avant la conception. Un augmentation du titre en IgG a été observé dans ces circonstances et il faut recommander de retarder la grossesse d'au moins trois mois si une patiente se trouve dans ce cas. 
Les femmes immunocompromises IgG positives peuvent transmettre le parasite à leur fœtus. Cela est valable pour des patientes souffrant de Lupus, de pancytopénies, de maladie de Hodgkins ou HIV positif.

Méres immuno-compromises IgG positives: Quelques cas de transmission de toxoplasmes au foetus décrits: lupus (traitement corticoïdes) pancytopénie (traitement corticoïdes) maladie de Hodgkin HIV+ (Desmond 1990, Mitchell 1990. Marty 1994, D'Ercole 1995) Il faut un suivi attentif de ces grossesses Figure 6. Infection Maternelle Pré-conceptionnelle

Ces grossesses, malgré le statut IgG positif, doivent être suivies différemment et attentivement.

Marqueurs sérologiques                                                                                 haut

tests de dépistage primaires

Tableau 3. Inverstigations de laboratoires dans l'infection toxoplasmique.

La technique de référence est le Dye-test mais personne ne l'utilise en Suisse car il nécessite d'avoir des toxoplasmes vivants et le maintien des souches par passage sur la souris. La réglementation ne permet pas de le faire.
Certains laboratoires font à la place du Dye-test  un test d'immunofluorescence. Ce test ne remplace pas le Dye-test car l'observation au microscope à fluorescence est très suggestive et ce n'est pas la technique de choix si on veut déterminer avec certitude le seuil. 
Les techniques de dépistage les plus utilisées sont des ELISA.  Les résultats, bien que rendus en unités internationales par ml, ne sont pas superposables car les  fabricants n'utilisent pas les mêmes préparations antigéniques.
Le test de confirmation des IgG reste le Dye-test ou éventuellement le test d'agglutination directe antigène sensibilisé du docteur Desmond.
Pour les IgM, les test de confirmation est l'ISAGA qui est le test le plus sensible  mais qui souffre aussi de la détection prolongée des IgM lors d'infection aiguë.
Enfin, le test d'avidité des IgG qui est un test qui permet de mieux estimer la durée de l'infection néanmoins, malgré l'aide à la datation de l'infection, il ne peut pas être utilisé seul indépendamment des autres tests sérologiques.

 

Tests secondaires (confirmation et référence)
SEROLOGIE	Information	Note
Salbin-Feldman Dye test IgM + IgG	Confirmation du statut infectieux	"GOLD STANDARD"
ISAGA-M ISAGA-G	Infection récente?	Plus sensible que les essais standards
IgG Avidité	Estimation de la durée de l'infection	Déterminer si l'infection est pré / pendant / post grossesse NB: ne devrait pas être interprété en l'absence d'autres sérologies

Tableau 4. Investigations de laboratoires dans l'infection toxoplasmique

En sérologie, si on augmente la sensibilité d'un test on diminue sa spécificité. Ce qui fait que pour les tests de dépistage des femmes enceintes, si on doit choisir un seuil de sensibilité, il est préférable de choisir un cut-off élevé. 

 

Figure 7. Evaluation de test: faux positif et faux négatif en fonction du seuil choisi pour un test quantitatif

Sensibilité  : vrais positifs / tous les infectés

Spécificité : vrais négatifs / tous les non infectés

Il est recommandé chez les femmes enceintes d'exclure une infection actuelle par un test détectant les IgM qui doivent être négatifs.

 

Quel(s) seuil(s) de sensibilité et de spécificité choisir? Cut off élevé, exemple du dye test : 15 UI/ml > recommandé d'exclure une infection toxoplasmique en cours: IgM négative Figure 8: Seuil des tests de dépistage pour la femme enceinte.

Chez les patients immunocompromis, il faut dans la mesure du possible récolter un sérum dès le diagnostic de l'immunodépression pour faire un dépistage. On abaissera le seuil de positivité (2 UI/ml pour le dye test) pour ne pas rater de patients présentant un risque de réactivation ou séroconversion.
Si le patient est symptomatique, et en particulier dans les cas de SIDA ou de greffe de moëlle), il est recommandé de s'adresser à un laboratoire de référence pratiquant le dye test pour exclure tout risque de réinfection toxoplasmique.

Exemples de cas                               

3 indications cliniques pour un test sérologique de la toxoplasmose

Patiente A
Age : 25 ans, un chat à domicile, désir de grossesse.

Résultats de la sérologie
IgG ELISA : positif
IgM ELISA : négatif
(dye test : 32 UI/ml)
Pas de tests complémentaires

Commentaire
Les marqueurs sérologiques témoignent d'une infection ancienne.
Toute grossesse future ne devrait pas présenter de risque d'infection toxoplasmique, sauf immunodépression.

Patiente B
Age : 30 ans, en traitement pour stérilité.

Résultats de la sérologie
IgG ELISA : négatif
IgM ELISA : négatif
(dye test : <2 UI/ml)
Pas de tests complémentaires

Commentaire
Aucun marqueur sérologique d'une infection passée ou en cours.
La patiente est à risque en cas de contact avec le parasite et devrait être informée des sources d'infection.

Patiente C
Age : 29 ans, avortement spontané à 20 semaines.

Résultats de la sérologie
IgG ELISA : positif
IgM ELISA : négatif
(dye test : 64 UI/ml)
Tests complémentaires : ISAGA IgM : négatif; indice d'avidité des IgG : élevé.

Commentaire
Les marqueurs sérologiques témoignent d'une infection ancienne.
L'abscence IgM permet d'exclure une infection en cours.

Interprétation                                                                                                     

Les réactifs et les techniques à disposition permettent de rendre des résultats de laboratoire fiables et de bonne qualité mais si on veut les interpréter, il faut avoir des données cliniques et surtout interpréter des tests bien maîtrisés avec des limites bien connues.
Plutôt que de réfléchir à essayer de situer les cas de telle ou telle patiente par une cinétique d'anticorps, idéalement, on ne se perd pas si on interprète les résultats par algorithmes.

 

Tableau 5. Arbre décisionnel pour la toxoplasmose

• IgG: pouvons nous faire confiance à notre technique ou envoyer le sérum pour confirmation en Dye-test

• IgM: le conteste clinique peut demander de les vérifier par un test de confirmation

• Indice d'avidité
  élevé: on peut s'arrêter là
  bas: il faut faire un deuxième test après 3 semaines pour voir l'évolution des anticorps.